东营市城镇居民基本医疗保险试行办法
东营市城镇居民基本医疗保险试行办法
东营市人民政府令第147号
《东营市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经市政府批准,现予发布。
市 长 张建华
二OO七年九月二十九日
东营市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求,建立非从业城镇居民医疗保障体系,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列城镇居民:
(一)中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)及托幼机构在册儿童(以下简称中小学阶段学生);
(二)未满18周岁的未入幼儿园、入学的少年儿童(以下简称少年儿童);
(三)本市城镇居民中男满60周岁、女满55周岁的人员(以下简称老年城镇居民);
(四)其他非从业城镇居民(以下简称一般城镇居民)。
第三条 城镇居民基本医疗保险应当遵循低费率、广覆盖、保大病的原则。城镇居民基本医疗保险制度应当与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会医疗救助制度统筹兼顾、协调发展。
第四条 城镇居民基本医疗保险费实行市级统筹,统收统支。
第五条 市、县区劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险工作,其所属医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险业务工作。
街道办事处、乡镇政府按照本办法规定,负责本辖区城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作。
财政部门负责城镇居民基本医疗保险资金管理和监督工作。卫生部门负责社区医疗机构建设,加强医疗机构管理,提高医疗服务质量。教育部门负责组织协调中小学阶段学生统一参加城镇居民基本医疗保险。民政部门负责享受最低生活保障的城镇居民认定和参保,开展医疗救助工作。残联负责重度残疾人员的认定和参保工作。
公安、物价、食品药品监督等部门应当按照各自职责,配合劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险工作。
第六条 胜利油田城镇居民参加本市城镇居民基本医疗保险由胜利石油管理局负责,封闭运行,执行本市统一政策,可以实行补充医疗保险和大病医疗救助制度。
第七条 城镇居民基本医疗保险工作经费由同级财政承担。
第二章 基金筹集
第八条 城镇居民基本医疗保险费实行个人或者家庭缴费与政府补助相结合,按下列标准筹集:
(一)中小学阶段学生、少年儿童按每人每年100元的标准筹集。其中,个人缴纳40元,政府补助60元。
(二)老年城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中,个人缴纳120元,政府补助110元。
(三)一般城镇居民按每人每年230元的标准筹集。其中,个人缴纳160元,政府补助70元。
中小学阶段学生、少年儿童中的重度残疾人员个人缴纳10元,政府补助90元;其他城镇居民中的重度残疾人员个人缴纳20元,政府补助210元。
第九条 享受本市最低生活保障的城镇居民参保,基本医疗保险费按下列标准筹集:
(一)中小学阶段学生、少年儿童个人缴纳10元,政府补助90元。
(二)老年城镇居民及重度残疾人员个人缴纳10元,政府补助220元。
(三)一般城镇居民个人缴纳20元,政府补助210元。
第十条 市属中小学阶段学生的政府补助由市财政全额负担;其他城镇居民的政府补助由市、县两级财政按1:1的比例分担。根据实际参保人数,财政部门于每年12月底前将补助资金划拨到医疗保险经办机构。
政府补助资金按年度列入财政预算。
第十一条 有条件的用人单位可以对职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。
城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金超过300元以上的部分,可用于缴纳家庭成员的基本医疗保险费。
第十二条 中小学阶段学生的基本医疗保险费由所在学校、托幼机构负责代收代缴,其他城镇居民的基本医疗保险费以家庭为单位,由其户籍所在地或者居住地的街道办事处、乡镇政府负责代收代缴。
代收代缴单位应当于每年12月底前,将代收的基本医疗保险费按年度一次性缴至医疗保险经办机构,不得截留、挪用。
第十三条 基本医疗保险费按医疗年度缴纳,每年1月1日至12月31日为一个医疗年度。
第十四条 参保人应当足额连续缴纳基本医疗保险费。中断缴费的,续保时须补缴中断期间个人负担的基本医疗保险费及利息。
参保人连续缴费每满5年,住院费用统筹基金报销比例相应提高1个百分点。
第十五条 城镇居民身份变化的,应当参加相应的基本医疗保险。
第十六条 代收代缴单位应当协助医疗保险经办机构做好参保信息登记和变更工作。
第三章 医疗保险待遇
第十七条 城镇居民基本医疗保险统筹基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第十八条 基本医疗保险统筹基金主要保障住院和门诊大病医疗,适当兼顾普通门诊医疗和急诊医疗。
第十九条 医疗保险统筹基金设置起付标准,起付标准以下的住院医疗费用由个人负担,起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用,由个人和医疗保险统筹基金按比例负担。
一个医疗年度内首次住院的,起付标准分别为:三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元;第二次住院的,起付标准减半;第三次住院的,取消起付线。
参保人在三级、二级、一级及其他类别的医疗机构住院治疗,使用甲类药品或者中医药品、医疗保险统筹基金支付的诊疗项目所发生的医疗费用,医疗保险统筹基金分别负担55%、60%、65%;使用乙类药品、医疗保险统筹基金部分支付的诊疗项目所发生的医疗费用,医疗保险统筹基金分别负担50%、55%、60%。转往市外医疗机构住院诊治的,医疗保险统筹基金负担住院费用的比例相应降低5个百分点。
第二十条 选择比较常见、单纯、临床路径明确、易于按一定标准控制的病种实行单病种付费,合理确定结算标准和个人负担比例,降低参保人员医疗负担。
选择部分收治参保人数量及费用比较稳定的定点医疗机构实行总额预付,控制医疗费用不合理增长。
单病种付费和总额预付办法由市劳动保障部门会同有关部门制定。
第二十一条 基本医疗保险普通门诊医疗费实行社区定点定额管理。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构。一个医疗年度内,在本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费,由医疗保险统筹基金按照15%的标准支付,老年城镇居民和一般城镇居民最高支付限额为50元,其他城镇居民最高支付限额为30元。在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费,基本医疗保险统筹基金不予支付。
医疗年度内参保人的门诊补助支付限额结余部分可结转下年度使用。
第二十二条 参保人因患肺原性心脏病、恶性肿瘤放化疗等门诊大病发生的医疗费,基本医疗保险统筹基金给予一定补助。门诊大病的管理和报销办法由市劳动保障部门制定。
第二十三条 一个医疗年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为4万元。
第二十四条 因酗酒、斗殴、自杀、自残、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。
第四章 医疗服务管理
第二十五条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理。对符合条件的医疗机构和零售药店,由劳动保障部门予以确定,并发给定点资格证书。
适当增加适合妇女儿童医疗诊治条件的定点医疗机构。
第二十六条 医疗保险经办机构与定点的医疗机构和零售药店签订服务协议,规范定点医疗机构和零售药店的医疗服务行为。
第二十七条 除中小学阶段学生和少年儿童外,城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录按城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。中小学阶段学生和少年儿童医疗保险药品目录、诊疗项目目录由市劳动保障部门会同卫生等有关部门制定。
第二十八条 鼓励参保人在定点社区卫生服务机构就医,试行社区首诊及双向转诊制度、家庭医生联系人制度和家庭病床制度。具体办法由市劳动保障部门会同市卫生部门制定。
第二十九条 医疗保险经办机构应当简化审批手续,方便城镇居民参保和报销医疗费用。
第三十条 劳动保障部门通过信用等级考核和目标规范化管理等措施,建立定点医疗机构和零售药店的竞争激励机制。
第三十一条 对在城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡献的定点医疗机构、定点零售药店、学校、街道办事处、乡镇政府等单位和个人,由市、县区政府或者劳动保障部门给予表彰奖励。
第五章 基金管理和监督
第三十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账,专款专用,不得挤占、挪用。
第三十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行,基金利息收入并入医疗保险统筹基金。
第三十四条 医疗保险经办机构应当建立基本医疗保险基金台账,如实记载医疗保险基金的收支情况,严格执行社会保险基金预决算制度和财务会计制度。
第三十五条 劳动保障和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门应当对基本医疗保险基金的收支管理情况定期进行审计。
第三十六条 建立由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的城镇居民基本医疗保险监督委员会,对基本医疗保险基金的收支、管理及服务工作进行监督。
第三十七条 县区劳动保障部门应当以社区或者乡镇为单位,每半年公示一次参保人的医疗费用报销情况,自觉接受城镇居民监督。
第六章 法律责任
第三十八条 参保人弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,依法给予通报批评、暂停医疗保险待遇等处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十九条 定点医疗机构采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,依法给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处罚。情节严重的,取消其医疗保险定点资格,一年内不得重新定点。
第四十条 定点医疗机构和零售药店工作人员伙同他人骗取医疗保险基金的,不认真确认参保人身份造成基金流失的,由劳动保障部门责令追回;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四十一条 当事人对劳动保障部门作出的处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第四十二条 劳动保障部门、医疗保险经办机构的工作人员玩忽职守、滥用职权、循私舞弊,损害参保人合法权益,或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第七章 附则
第四十三条 随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的提高,适时调整城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇水平。调整方案由市劳动保障部门会同有关部门提出,报市政府批准执行。
第四十四条 市劳动保障部门根据本办法制定城镇居民基本医疗保险实施细则。
第四十五条 本办法自2007年10月1日起施行。市政府以前有关城镇居民基本医疗保险的规定与本办法不一致的,以本办法为准;衔接工作由市劳动保障、卫生、民政等部门负责。