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卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2008年版)》的通知

时间:2024-05-15 23:18:50 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:8618
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卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2008年版)》的通知

卫生部


卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南(2008年版)》的通知

卫办医政发〔2008〕197号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为指导医疗机构做好手足口病的诊疗工作,我部组织相关专家在系统总结今春以来各地手足口病诊疗经验的基础上,制定了《手足口病诊疗指南(2008年版)》。现印发给你们,提供医疗机构在临床工作中参考。我部于2008年4月30日印发的《肠道病毒(EV71)感染诊疗指南(2008年版)》同时废止。



二○○八年十一月十九日

手足口病诊疗指南(2008年版)



手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16),肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

一、临床表现

(一)普通病例表现

急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。

(二)重症病例表现

少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。

1.神经系统:精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。

2. 呼吸系统:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

3.循环系统:面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。
二、实验室检查
(一)血常规

普通病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。

(二)血生化检查

部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。

(三)脑脊液检查

神经系统受累时可有以下异常:外观清亮,压力增高,白细胞增多,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

(四)病原学检查

肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本,并尽快送检。

(五)血清学检查

急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查
(一)胸片

可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,重症病例可出现肺水肿、肺出血征象,部分病例以单侧为著。

(二)磁共振

神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。

(三)脑电图

部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

(四)超声心动图

左室射血分数下降,左室收缩运动减弱,二尖瓣或者三尖瓣返流。

(五)心电图

无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。
四、诊断标准
(一)临床诊断病例
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。

1. 普通病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。

2. 重症病例:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现,实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高,脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。

极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。

若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。

(二)确诊病例

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。

2.分离出肠道病毒,并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

五、鉴别诊断

(一)普通病例:需要与其他儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。

(二)重症病例:

1.与其它中枢神经系统感染鉴别

(1)其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似,皮疹不典型者,应该尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

(2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。
2.与重症肺炎鉴别
重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻,病情变化迅速,早期呼吸浅促,晚期呼吸困难,可出现白色、粉红色或血性泡沫痰,胸片为肺水肿表现。

3.循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

(一)持续高热不退。

(二)精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐。

(三)呼吸、心率增快。

(四)出冷汗、末梢循环不良。

(五)高血压或低血压。

(六)外周血白细胞计数明显增高。

(七)高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

(二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。

(三)3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件,应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

(四)具备以下情况之一者应住院治疗

1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。

2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

3.呼吸浅促、困难。

4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。

具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。

八、治疗

(一)普通病例

1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。

(二)重症病例

1.神经系统受累治疗
(1)控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1.0g/kg·次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。
(2)静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2~5天给予。
(3)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5~1.0mg/(kg·d)。
(4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。
(5)严密观察病情变化,密切监护。
2.呼吸、循环衰竭治疗
(1)保持呼吸道通畅,吸氧。
(2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%~100%,PIP 20~30cmH2O,PEEP 4~8 cmH2O,f 20~40次/分,潮气量6~8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。
(4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。
(5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。
(6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。
(7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。
(8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。
(9)抑制胃酸分泌:可应用西咪替丁、奥美拉唑等。
(10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。
3.恢复期治疗

(1)避免继发呼吸道等感染。

(2)促进各脏器功能恢复。

(3)功能康复治疗或中西医结合治疗。


山东省体育条例

山东省人大常委会


山东省体育条例
山东省人大常委会


(1997年10月15日山东省第八届人民代表大会常务委员会第三十次会议通过)

第一章 总 则
第一条 为发展体育事业,增强人民体质,提高体育运动水平,促进社会主义物质文明和精神文明建设,根据《中华人民共和国体育法》和有关法律、法规,结合本省实际,制定本条例。
第二条 凡在本省行政区域内从事体育工作、开展体育活动和体育经营活动的组织和个人均应遵守本条例。
第三条 体育工作坚持以全民健身活动为基础,普及与提高相结合,群众体育和竞技体育协调发展的方针。
全社会应当大力发展体育事业,增强全民体育意识,振奋民族精神,为经济建设、国防建设和社会发展服务。
第四条 各级人民政府应当加强对体育工作的领导,广泛开展体育宣传,制定和组织实施体育发展规划和计划,在组织管理、经费投入、设施建设、发展体育产业等方面给予保障和支持。
第五条 县级以上体育行政部门主管本行政区域内的体育工作,其他有关部门在各自的职权范围内管理体育工作。体育行政部门指导各部门、行业、社会团体做好体育工作,积极开展体育活动。
体育社会团体在体育行政部门的指导和监督下,按照其章程组织和开展体育活动,推动体育事业的发展。
第六条 推进体育体制改革,逐步形成体育行政部门管理,体育社会团体运作,社会各方面兴办和支持体育事业的机制。
第七条 各级人民政府应当发展体育教育,加强体育科学研究,推广先进、实用的体育科学技术成果,提高竞技体育水平。
第八条 对为体育事业做出突出贡献的组织和个人,应当予以表彰、奖励。

第二章 社会体育
第九条 各级人民政府负责推行国家全民健身计划及本省实施方案,体育行政部门会同有关部门具体组织实施,动员和鼓励人民群众广泛参与全民健身活动。
第十条 体育行政部门按照国家制定的公民体质测定标准,对公民体质进行抽样监测,适时向社会公布监测结果,指导全民体育锻炼和科学健身。
第十一条 发展城市社区体育,将社区体育作为创建文明城市的内容。
街道办事处应当利用辖区内自然环境和体育设施,引导、组织居民自愿开展体育健身、竞赛、表演等活动。
第十二条 各级人民政府应当重视农村体育事业,发挥村民委员会和基层文化体育组织的作用,遵循业余、自愿、小型、多样的原则,引导、组织农民开展适合农村特点的体育活动。
第十三条 国家机关、企业事业组织应当坚持开展广播体操、班前操、工间操等多种形式的体育活动,举办群众性体育比赛。
第十四条 工会应当组织开展职工体育活动,发挥所属场馆的作用,倡导和推广适合职工特点的锻炼项目和健身方法。

第十五条 各级人民政府应当重视、支持老年人、残疾人体育事业,开展适合其特点的体育项目,为其参加体育活动提供方便。

第三章 学校体育
第十六条 教育行政部门和学校应当将体育作为学校教育的组成部分,培养德、智、体等方面全面发展的人才。
教育行政部门应当将体育作为对学校进行综合评价的重要内容。
体育行政部门应当加强对学校体育工作的指导监督。
第十七条 学校必须按照规定开设体育课,实施国家体育锻炼标准和学生体育合格标准,保证学生每天在校期间用于体育活动的时间不少于一小时。
第十八条 学校应当组织多种形式的课外体育活动,每学年至少举行一次全校性的体育运动会。
第十九条 学校应当按照国家规定的标准配置体育场地设施和器材,安排一定的体育经费,并纳入年度教育经费预算。

第二十条 学校体育场地设施必须用于学校体育课教学和学生课余体育活动,不得挪作他用。任何组织和个人不得以任何理由侵占、破坏和出让、转让学校体育场地设施。
第二十一条 体育行政部门应当加强对体育传统项目学校、培养体育后备人才试点中学、高水平运动队试点高校的业务指导。

第四章 竞技体育
第二十二条 县级以上人民政府应当积极发展竞技体育,组织实施国家奥运争光计划,鼓励运动员提高运动技术水平,在体育竞赛中创造优异成绩,为国家争得荣誉。
第二十三条 重视、支持青少年儿童参加业余体育训练。体育、教育行政部门应当加强对各级体校的领导和管理,对高水平后备人才基地给予重点扶持。
第二十四条 全省性的单项体育协会对全省业余运动员实行注册管理。经注册的业余运动员,可以按照有关规定参加体育竞赛和人员流动。
第二十五条 体育行政部门和训练单位应当加强优秀运动队建设,突出重点项目,建立健全竞争、激励和约束机制,实行科学训练和严格管理,为培养尖子优秀运动员创造良好条件。
市(地)、企业可以根据自身优势建立优秀运动队。
第二十六条 各级体育行政部门和运动员所在单位必须加强对运动员的爱国主义、集体主义、社会主义和法制教育,培养其敬业奉献精神,增强组织纪律观念,使其具备良好的思想和职业道德素质。
第二十七条 对优秀运动员应当在升学、退役安置、医疗保健等方面给予优待,具体办法按照省有关规定执行。
第二十八条 对体育竞赛实行分级分类管理。
全省综合性运动会由省体育行政部门管理,每四年举行一届。全省单项体育竞赛由该项全省性协会管理。
市(地)、县级综合性运动会和单项体育竞赛的管理办法由当地人民政府制定。
第二十九条 体育竞赛实行公平竞争的原则。体育竞赛的组织者和运动员、教练员、裁判员必须遵守体育道德和竞赛规则,不得弄虚作假、营私舞弊。
在体育运动中严禁使用禁用的药物和方法。

第五章 体育经营活动
第三十条 体育经营活动,是指以利用国际体育组织认定和国家体育行政部门批准开展的体育运动项目为内容和手段进行经营的活动,包括体育竞赛、表演、健身娱乐、技术培训、科技咨询等活动。
第三十一条 各级人民政府应当积极培育体育市场,鼓励、支持组织和个人依法开展体育经营活动,发展体育产业,增强体育自身发展活力。
第三十二条 县级以上体育行政部门应当按照国家和省有关规定,对体育经营活动加强管理和监督。
从事体育经营活动的组织和个人,应当向县级以上体育行政部门提出申请,取得许可证后,方可办理工商登记。
从事营利性体育培训的专业人员必须取得省体育行政部门统一制发的资格证书后方可执业。
第三十三条 鼓励体育事业组织发挥场馆、项目、技术的优势,开展体育经营活动。有关部门和单位应当支持其开展合法的体育经营活动。体育经营活动的收费和有关部门及单位对体育经营活动的行政性、事业性收费,必须按照国家和省的规定执行。

第六章 保障条件
第三十四条 县级以上人民政府应当将体育事业经费、体育基本建设资金列入本级财政预算和基本建设投资计划,并随着国民经济的发展和财政收入的增长逐步增加对体育事业的投入。
第三十五条 鼓励组织和个人自筹资金发展体育事业。组织和个人对体育事业的捐赠和赞助,必须全部用于体育事业。
第三十六条 县级以上人民政府应当按照国家有关规定,将城市公共体育场地设施建设纳入城市建设规划和土地利用总体规划。
新建居住区、小区,必须按照国家有关规定规划建设社区体育设施。
第三十七条 公共体育场地设施应当向社会开放;提倡机关、企业事业组织的体育设施为全民健身活动服务。
第三十八条 公共体育场地设施不得改作他用,确因城市规划或者改造需要占用的,必须经同级人民政府批准,并征得上一级体育行政部门同意;占用体育场地设施的,必须按照国家有关规定给予补偿或者先行择地新建;新体育场地设施应当优于原体育场地设施,新体育场地设施未建
成之前,原体育场地设施不得改动。
第三十九条 举行综合性运动会和大型体育活动,有关部门和主办单位应当密切配合,做好宣传、交通和安全保卫工作。
观众应当文明观赛,遵守赛场纪律,不得扰乱赛场秩序,破坏场地设施,侵犯运动员、裁判员的人格尊严。
第四十条 在本省行政区域内生产、销售的体育器材和用品,必须符合国家规定的质量标准。

第七章 法律责任
第四十一条 违反本条例,有下列行为之一的,由教育行政部门责令其限期改正,并根据情节对直接责任人员给予批评教育或者行政处分:
(一)未按照规定开设或者随意停止体育课的;
(二)未保证学生每天在校期间一小时体育活动时间的;
(三)将学校体育场地设施挪作他用的。
第四十二条 违反本条例第二十九条规定的,由体育社会团体按照章程规定给予处罚。对国家工作人员中的直接责任人员由体育行政部门依法给予行政处分。
第四十三条 违反本条例第三十二条第二款、第三款规定的,由体育行政部门按照国家和省的规定予以处理。
第四十四条 违反本条例第三十六条第二款规定的,由当地人民政府责令其限期改正。
第四十五条 违反本条例第三十八条规定的,由体育行政部门责令其限期改正;逾期不改正的,给予通报批评,并对取得的体育先进县(市、区)、乡(镇)等体育荣誉称号,按照有关规定予以撤销。
第四十六条 体育行政部门的工作人员在行政管理活动中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,由其所在单位或者主管部门给予行政处分;构成犯罪的。由司法机关依法追究刑事责任。

第八章 附 则
第四十七条 本条例自公布之日起施行。



1997年10月15日

国家税务总局关于增值税专用发票使用问题的补充通知

国家税务总局


国家税务总局关于增值税专用发票使用问题的补充通知
国税发[1994]56号



各省、自治区、直辖市税务局,各计划单列市税务局:
为解决《增值税专用发票使用规定》试行以来存在的问题,我局于2月14日下发了《国家税务总局关于增值税专用发票使用问题的通知》(国税明电〔1994〕035号)。据了解,目前专用发票使用中突出的问题,是商业零售企业开具专用发票的随意性较大,票面填写的差错较
多。为此,1994年2月25日,我局以国税明电〔1994〕039号明传电报将《增值税专用发票使用问题的补充通知》发给各地。现印发给你们,请继续遵照执行。
一、商业零售企业销售商品凡向购买方开具专用发票的,必须按照国税明电〔1994〕035号的规定,即购买方必须持盖有一般纳税人戳记的税务登记证(副本),未提供证件的,销货方一律不得开具专用发票。
二、商业零售企业及其他企业开具专用发票时,必须按规定将全部联次一次性逐项如实填开。已使用的专用发票其存根联、记帐联如有应填而未填或填写不实、填写差错的,属于未按要求开具专用发票,税务机关一经查出,可依《中华人民共和国发票管理办法》罚则的有关规定处以1
0000元以下的罚款。
三、购买方(一般纳税人)向商业零售企业购买商品时,对取得的专用发票如发现有不符合开具要求的,购买方有权拒收或退回,销货方应重新按要求开具,否则,不得作为抵扣税款的凭证。
四、一般纳税人必须使用由税务机关统一式样和监制的专用发票(包括电子计算机机外发票),对未经税务机关允许,擅自设计和印制专用发票并已开具使用的,一律无效,查实后,依法从重处理。
五、各级税务机关要认真搞好专用发票使用管理的宣传、辅导工作,要大力组织人员深入企业进行详细的讲解和示范,及时解决操作过程中存在的问题。要经常开展专用发票的专项检查,对违反专用发票使用规定,不按要求填开专用发票,弄虚作假导致本单位、其他单位或者个人未缴
、少缴或者骗取税款的,应严格按照《中华人民共和国发票管理办法》的有关法规处理;对其中典型的案例应随时上报国家税务总局。
六、国税明电〔1994〕039号明传电报有与本文不符的地方,以本文为准。



1994年3月15日